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王某与平安人寿新疆分公司健康保险合同纠纷

  发布时间:2016-06-08 10:31:11


 【案情介绍】

    2014年4月24日,王某在平安人寿新疆分公司处投保了《平安安益人生两全险》(下称安益两全险),并附加安益重疾险。保险单记载:保险合同成立及生效日为2014年4月24日,安益两全险保险期间20年,基本保险金额为200000元;安益重疾险保险期间20年,基本保险金额为200000元。王某首次交付了三个月的保费3903元。之后,每月交付保费1301元。

    2014年9月29日,王某因头闷入住新疆维吾尔自治区人民医院干保二科,入院诊断:高血压病(3级,很高危)。2014年10月15日甲状腺彩色多普勒超声检查提示“甲状腺双侧叶实性结节伴微小钙化,超声造影提示恶性病变,TI-RADS5级”。王某遂于当日转入该院乳腺、甲状腺一科(以下简称甲状腺科),2014年10月27日进行了甲状腺手术,同年10月30日病理切片证实王某患甲状腺乳头状癌。2014年11月7日王某出院。2014年11月17日,王某向平安人寿新疆分公司提出了理赔申请,平安人寿新疆分公司以该事故属于保险合同中约定的等待期期间内的保险事故,作出终止合同并退还保单现金价值的拒赔通知。

    【审理过程】

    王某认为其经病理切片检查确诊为甲状腺乳头状癌的时间为2014年10月30日,该时间已超过了合同约定的等待期180天,其所患的甲状腺乳头状癌属于安益重疾险的保险范围,故平安人寿新疆分公司应当承担保险责任。为此向法院起诉,请求判令:一、平安人寿新疆分公司向其赔偿保险金200000元;二、本案受理费由平安人寿新疆分公司承担。

    平安人寿新疆分公司认为,王某在保险合同中约定的等待期内的就导致‘重大疾病’或‘特定重大疾病’的相关疾病进行就诊,根据合同约定,此种情形下,保险公司不承担保险责任,应当终止合同并退还保单现金价值。

    法院查明,2014年4月24日,王某在平安人寿新疆分公司处投保了《平安安益人生两全险》(下称安益两全险),并附加安益重疾险。保险单记载:保险合同成立及生效日为2014年4月24日,安益两全险保险期间20年,基本保险金额为200000元;安益重疾险保险期间20年,基本保险金额为200000元。安益重疾险的保险条款为格式条款,其中2·2保险责任部分“等待期”中约定“从本附加险合同生效之日起180日内,被保险人因疾病发现下列情形之一的(一)‘重大疾病’或‘特定重大疾病’,(二)因导致‘重大疾病’或‘特定重大疾病’的相关疾病就诊,我们不承担保险责任,退还本附加险合同的现金价值,本附加险合同终止;主险合同同时终止,我们退还主险合同的现金价值。这180日的时间为等待期……”。本案中所涉“等待期180日”是指自附加险合同生效之日起180日内,即自2014年4月24日至2014年10月20日。对该条款中“就诊”,《现代汉语词典》中定义为“就医”,通常的理解即是去医院看病,根据新医大一附院门诊就诊流程图显示,就诊包含办理就诊卡、挂号、分诊、候诊、就诊、检查、化验、取药或接受门诊治疗、住院治疗、就诊结束。

    2014年2月21日,王某在新疆维吾尔自治区人民医院住院期间,对甲状腺功能七项进行过检查,其中有三项数据显示不正常。同年9月29日,王某再次在新疆维吾尔自治区人民医院住院;9月30日,王某对甲状腺功能七项再次进行了抽血检查;9月30日、10月15日,王某对甲状腺做了彩色多普勒超声检查,并于10月15日从干保二科转入乳腺、甲状腺一科。

    【裁判结果及理由】

    王某在投保前甲状腺检查已有异常。投保后,在保险合同约定的等待期内,王某再次住院,对甲状腺进行了检查、化验,并由入院时的干保二科转入乳腺、甲状腺一科。本案的争议焦点在于王某2014年9月29日入院后对甲状腺的检查、化验是否属于安益重疾险的保险条款中2·2约定的“因导致‘重大疾病’或‘特定重大疾病’的相关疾病就诊”保险公司不承担保险责任的情形。从该条款约定来看,保险公司不承担保险责任应同时符合以下两个要件:一是患有导致“重大疾病”的相关疾病;二是在等待期内对相关疾病进行了就诊。本案中,首先,王某所患的甲状腺疾病系与最终确诊的甲状腺癌相关的疾病;其次,王某在等待期内对甲状腺疾病进行检查、化验是否属于就诊行为。平安人寿新疆分公司认为王某在住院期间对甲状腺的检查、化验属于就诊行为,王某认为其检查、化验不属于就诊。这里涉及到对合同条款“就诊”的理解,根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释”。《现代汉语词典》中将“就诊”定义为“就医”,通常的理解即是去医院看病,另根据新医大一附院门诊就诊流程图显示,就诊包含办理就诊卡、挂号、分诊、候诊、就诊、检查、化验、取药或接受门诊治疗、住院治疗、就诊结束。从以上解释可以认定,王某在住院期间对甲状腺的检查、化验属于就诊行为。综合以上分析,王某在住院期间接受甲状腺检查的行为应当认定为“因导致‘重大疾病’或‘特定重大疾病’的相关疾病就诊”的行为,符合安益重疾险的保险条款2·2约定的保险公司不承担保险责任的情形,故王某要求平安人寿新疆分公司给付保险金200000元的诉讼请求不成立。

    【法官点评】

    很多保险合同纠纷案中,作为投保人或者被保险人认为只要投了保,交纳了保费,就应当受到保险合同的保障,在发生了保险事故时就应获得保险赔偿,但往往在保险合同中规定了一些保险公司不承担保险责任的情形,通常在购买保险时,保险公司作为提供格式合同的一方,必须对此类条款向投保人进行提示并明确说明,如果保险公司履行了上述义务,则一旦发生保险合同约定保险公司不承担保险责任的情形时,按照合同约定,投保人或被保险人通常就不能获得保险理赔。正如本案的安益重疾险中约定的“等待期”内保险公司不承担责任的两种情形:(一)等待期内患重大疾病或特定重大疾病;(二)等待期内因导致重大疾病或特定重大疾病的相关疾病就诊。保险公司通常在重疾险合同条款中均设有等待期的规定,其目的在于防范有些投保人带病投保所引发的道德风险。


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